Программированные роды у женщин с различной степенью перинатального риска

Научный анализ и оценка патогенетически значимых факторов риска в пре- и интранатальном периода родов расширили представления о возможных путях снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Впервые на основании изучения интранатального прироста факторов риска разработан алгоритм программированных родов для женщин с высокой степенью перинатального риска.

Определение суммы факторов риска в пре- и интранатальном периодах дает возможность более надежно прогнозировать исход родов, программировать тактику ведения их в пользу консервативного или оперативного родоразрешения. Разработанный алгоритм программированных родов у женщин с высокой степенью перинатального риска позволил снизить показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Актуальность и цель исследования. Актуальность проблемы обусловлена сохраняющейся высокой перинатальной смертностью (2006 — 10,2%о) в заболеваемостью (2006 — 622%о) новорожденных, в то время когда демографическая ситуация в России неблагоприятна: смертность в стране в 1,5 раза превышает рождаемость, а во многих регионах — в 2,4 раза (3, 5). Благоприятный исход каждой беременности становится важнейшей задачей для акушеров-гинекологов. Ведение родов в современных условиях изменилось и стало подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода. Создаются современные системы диагностики состояния матери и плода и прогноза сократительной деятельности матки, которые дают основания для программированного ведения родов у беременных с высоким риском развития перинатальной патологии.

Кардинальный вопрос, определяющий стратегию акушерства в современных условиях — профилактика и раннее выявление возникающих в процессе родового акта осложнений со стороны матери и плода, что дает возможность своевременного выбора оптимального родоразрешения, но до сих пор не унифицирована стратегия риска в акушерстве, особенно влияние прироста интранатальных факторов на исход родов. Главным же следует считать вопрос о возможности каждой женщины с высоким перинатальным риском родить естественным путем, в результате программирования родов, или абдоминального родоразрешения.

Цель исследования — изучить данные, полученные от распределенных по группам перинатального риска женщин, родивших путем программированных родов и оценить изменения суммы баллов перинатального риска (прирост) в течение родового процесса женщин с различной степенью антенатального риска.

Материалы и методы исследования. В соответствии с задачами исследования для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, опубликованная в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22

апреля 1981 года, разработанная Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И., модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2005).

Основным принципом формирования исследуемых групп явилась набранная общая сумма баллов. Нас интересовали женщины со средним (15 — 24 балла) и высоким (25 и более баллов) перинатальным риском. Таким образом, из 215 женщин были отобраны 142 и разбиты на 2 группы в зависимости от общей суммы баллов. Соответственно первую группу составила 81 женщина со средней степенью перинатального риска, а вторая группа состояла из 61 женщины с высоким риском.

Всем обследованным женщинам проводилось также допплерометрическое исследование после 24 недель беременности. При необходимости проводилась повторная допплерография. Определяли скорость кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии и аорте плода, а также в маточных артериях.

Для проведения кардиотокографии (КТГ) в отделении дородовой патологии и интранатально мы использовали автоматизированный антенатальный монитор (ААМ-04), созданный фирмой «Уникос» (Россия). КТГ проводилась всем обследованным беременным в период поступления в отделение дородовой подготовки и перед переводом в родильный блок, а роды велись под постоянным мониторным наблюдением. Значение показателя состояния плода от 0,0 до 1,0 свидетельствовало о здоровом плоде; от 1,1 до 2,0 — о начальных нарушениях его состояния, от 2,1 до 3,0 — о выраженном внутриутробном страдании и от 3,1 до 4,0 — о резко выраженном нарушении состояния плода.

Для создания базы данных и математической обработки статистического материала в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 7.0.61.0, компании StatSoft® Inc., США (1984-2004).

Результаты исследования. Хотя изначально женщины распределялись по группам риска в зависимости от имеющихся факторов, проведенный клинико- статистический анализ позволил акцентировать внимание на факторах, преобладающих в группах. В группе со средней степенью перинатального риска большинство обследованных были первородящими. В этой группе имели место более частые острые респираторные инфекции во время беременности, что в свою очередь, коррелировало с высокими показателями угрожающих прерываний беременности.

У беременных с высоким риском отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий. Таким образом, особенностью женщин группы высокого риска является большая доля предгравидарных факторов, которые проявляются в неполноценности инвазии трофобласта, реализующейся во время беременности в плацентарную недостаточность, ЗРП, гестоз.

Нами для оценки перинатальных факторов риска, как уже отмечалось, была использована модифицированная таблица оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой. Суммарный подсчет всех имеющихся факторов риска в баллах и оценку изменения их мы проводили не только по триместрам, но и в интранатальном периоде, что позволил; определить те факторы, наличие которых приводило к повышению уровня перинатальной заболеваемости у женщин с высоким риском.

Мы подтвердили, что возраст тесно связан с уровнем экстрагенитальной заболеваемости, акушерско-гинекологическим анамнезом, имеет почти линейное соотношение с неблагоприятным акушерским результатом. Интересно отметить, что женщины, рожающие в возрасте 35 лет и старше, имею; результаты совокупности факторов риска, сопоставимые с результатами юных беременных. Одним из факторов перинатального риска, воздействующих Hа течение беременности и ее исход, является курение (вредная привычка) Доказано, что у курящих беременных нарушается фетоплацентарный кровоток приводящий к рождению маловесных детей. Каждая девятая обследованная нами женщина со средним риском и каждая шестая высокого риска были курящими.

Паритет является важным фактором риска в первом триместре. От него довольно часто зависит течение и исход родов. У исследованных женщин ш всем анализируемым параметрам имеется ряд отличий в группе перво- и повторнородящих. К ним относятся экстрагенитальные соматические и инфекционные заболевания, осложнения беременности (гестозы) и родов (слабость родовой деятельности). Обращает на себя внимание, что переношенная беременность наблюдалась в два раза чаще у женщин из группы со средней степенью перинатального риска. Мы считаем, что это связано с большим процентом первородящих женщин в данной группе.

В структуре гинекологической заболеваемости у обследованных нами женщин первое место занимали частые аборты в анамнезе (30,7% и 52,1% соответственно группам риска). У большинства этих женщин отмечено раннее начало половой жизни; показана связь между ранним началом половой жизни частыми абортами в анамнезе и наличием воспалительных заболеваний половых органов. У обследованных женщин влагалищные инфекции, хронические воспалительные заболевания гениталий в анамнезе встречались довольно часто и составили 30,9% у женщин в группе со средней степенью перинатального риска и 41,0% — в группе высокого риска.

Первое место среди экстрагенитальных заболеваний у обследованных нами женщин занимала анемия — 61,7% и 77,1% соответственно группам риска отмечено возрастание степени анемии по мере увеличения срока гестации. При белково-железодефицитной анемии наблюдалась повышенная частота осложнений беременности и родов: токсикозы составили 53,5%, гестозы — 49,4%, слабость родовых сил — 11,9%. В группах женщин с анемией ФПН наблюдалась у 35,7%, с задержкой развития родилось 7,2% детей, с гипоксией — 3,5%. У каждой третьей обследованной нами женщины зафиксированна эндокринопатия: заболевания щитовидной железы — 33,0%, ожирение — 30,2%.

Высокий показатель гинекологических заболеваний и частые эндокринопатии могли быть причиной бесплодия в анамнезе, имевшегося практически у каждой пятой обследованной женщины, и угрожающего прерывания беременности на различных сроках (16,2%). Осложнения у обследованных женщин с ожирением были частыми: угроза прерывания -12,7%, токсикозы — 14,2%, гестозы — 30,1%; во время родового процесса при ожирении имелась тенденция увеличения частоты слабости родовой деятельности, что, в свою очередь, увеличивало интранатальный прирост.

У всех обследованных женщин зафиксирован довольно высокий показатель перенесенных во время беременности острых и хронических инфекций, в основном ОРВИ (27,4%) и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит — 14,7%), что могло быть причиной угрозы прерывания беременности на различных сроках (30,3%). В свою очередь, гестационный процесс ухудшал течение пиелонефрита: он обострялся у каждой третьей беременной, в 90% во втором триместре. Практически у всех обследованных женщин в третьем триместре на фоне имеющегося заболевания почек развился гестоз.

В ходе исследования нами выявлен высокий показатель осложнений беременности: токсикозы — 53,5%; угроза прерывания беременности на различных сроках — 59,2%; гестозы — 87,3%. Обращает sia себя внимание, что токсикозы занимали первое место у первородящих (41,2%, 24,8% соответственно паритету). Угроза прерывания беременности была у каждой пятой первородящей и у каждой девятой повторнородящей независимо от группы риска. Сочетанные формы гестоза наблюдались в два раза чаще у беременных высокого риска, что связано с большей частотой экстрагенитальных заболеваний.

Гестозы и экстрагенитальные заболевания у беременных ведут к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, функциональной недостаточности плаценты и как следствие этих изменений — к гипоксии плода. Хроническая гипоксия постепенно истощает приспособительные механизмы фетоплацентарной системы, способствуя развитию гипотрофии как декомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности. В нашем исследовании задержка развития плода наблюдалась в 1,2% случаев у беременных со средней степенью перинатальног о риска и в 17,5% — с высоким. Задержка развития плода как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия формирует не только перинатальную смертность (до 40%) и перинатальную заболеваемость (100%), но и является фактором риска повышенной заболеваемости на протяжении всей жизни, существенно более короткой по сравнению с детьми, рожденными с нормальным весом.

Особый интерес представил ультразвуковой признак «преждевременное старение плаценты», диагностированный у каждой седьмой беременной среднего риска, а у беременных высокого риска — в 1,4 раза реже, что можно отчасти связать с высокой частотой острых респираторных инфекций в период беременности у женщин со средним перинатальным риском. Патология околоплодной среды, связанная с резким уменьшением (маловодие) или увеличением (многоводие) количества околоплодных вод, часто сопровождаемая плацентарной недостаточностью, превышала популяционные показатели, причем маловодие наблюдалось в четыре раза чаще, чем многоводие, у женщин со средней степенью перинатального риска. Многоводие встречалось в 1,5 раза чаще у беременных высокого риска, что можно связать со значительной отягощенностью анамнеза, акушерской патологией и воспалительными гинекологическими заболеваниями. Острое многоводие у обследованных нами женщин не наблюдалось.

При кардиотокографическом исследовании у обследованных беременных диагностированы в антенатальном периоде нарушения состояния плода различной степени тяжести в 14,7%. Причем нарушения состояния плода отмечались в 2 раза чаще в группе высокого риска, что, главным образом, связано с имеющейся фетоплацентарной недостаточностью у этих женщин.

Анализируя факторы перинатального риска, отмеченные у обследованных женщин в первом триместре, можно заключить, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины и плода, т.е. это практически то, с чем женщина приходит на приём к акушеру-гинекологу при первом посещении.

Далее во втором триместре присоединились факторы риска по осложнениям беременности (угроза прерывания, токсикозы), а осложнения третьего триместра (гестозы, ФПН, ЗРП, патология околоплодной среды) требуют новой оценки факторов перинатального риска, гак как в этом гестационном срою окончательно оценивается степень риска и вырабатывается план родоразрешения.

С ростом срока беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности.

Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины. В нашем исследовании иногда происходило дублирование тех или иных факторов в зависимости от срока беременности, некоторые факторы перинатального риска (анемия, острые инфекции при беременности), влияющие на сумму «набранных» баллов, были одинаково важны во всех периодах беременности.

В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска, «набранные» обследованными женщинами по гриместрам, мы наблюдали либо возможность резкого скачка их, либо плавный рост и переход беременной из одной группы в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов. Подтверждением, этого являются следующие результаты исследования. В первом триместре женщин с низкой степенью перинатального риска было 114(80,3%); 26(18,3%) беременных составляли группу среднего риска, 2(1,4%) обследованные женщины были отнесены в группу высокого риска.

Во втором триместре беременности на 20% уменьшилось количество женщин с низкой степенью риска — 86(60,6%). При этом в группу со средней степенью перинатального риска были включены еще 28 женщин, которые составили 19,7% всех обследованных нами беременных. Во втором триместре группа среднего риска включала в себя 54(38,0%) обследованных женщин, количество женщин в группе высокого риска осталось прежним — 2(1,4%).

В третьем триместре по набранным баллам исследованные женщины были разделены на две группы — первая группа состояла из 81 (57,0%) беременной со средней степенью перинатального риска, вторую группу составили беременные высокого риска — 61 (43,0%).

Перинатальный риск возрастает в динамике беременности. Интранатально сумма баллов перинатального риска может возрастать в 2 раза и более от исходного значения. Каждая третья (34,6%) роженица из группы среднего риска в процессе родов «переходит» в группу высокого риска. Именно поэтому регулярное наблюдение у гинеколога на протяжении всей беременности позволяет своевременно скорректировать тактику ведения и снизить риск осложнений.

Наибольшее значение интранатального прироста риска имеет место в группе среднего перинатального риска при недооценке его «прироста» и переоценки в родах.

М.А. МАМЕДОВА, М.А. САРМОСЯН, И.М. ОРДИЯНЦ, Л.Б. ЗАЯКИНА, Т.В. ГАЛИНА, Т.П. ГОЛИКОВА