Роль интранатального прироста факторов риска в прогнозировании исхода родов

Проведенное исследование раскрывает значение балльного скрининга перинатального риск» необходимость переоценки факторов риска в интранатальном периоде. Выявлена взаимосвязь между интранатальным приростом и исходом родов как для матери, так и для плода.

Разработан алгоритм введения родов для женшин с высоким перинатальным риском., на основании расчета и учёта интранатального прироста. Учет интранатального прироста позволит практическим врачам своевременно изменять тактику веления родов, что снизит не только уровень перинатальной заболеваемости, но и смертность новорожденных.

Актуальность и цель исследования. Осложнения беременности и родов теснейшим образом связаны с уровнем и структурой перинатальных потерь, которые, в свою очередь, сопряжены с отклонениями в течении беременности и родов. На жизнеспособность новорожденных детей отрицательное влияние оказывают гипоксия, асфиксия, врожденные пороки развития, респираторные нарушения, внутриутробная инфекция (88%). Гипоксия и асфиксия занимают первое место в структуре перинатальной смертности на протяжении ряда лет и обусловливают до 40% всех случаев смерти, второе и третье места занимают врожденные пороки развития и респираторные нарушения. Одними из основных причин перинатальных потерь, связанных с заболеваниями матери, осложнениями беременности и родов, являются сексуально-трансмиссионные заболевания, гестозы, патология плаценты, анемия беременных, нарушения кровообращения в пуповине, поэтому необходимо совершенствовать методы ранней диагностики страдания плода. Другая, не менее важная, проблема, Интенсивное наблюдение за состоянием плода в родах с определением и пересмотром тактики родоразрешения позволит решить вопрос о возможности или невозможности естественных родов или показаний к кесареву сечению.

Цель исследования — оценить роль интранатального прироста риска в прогнозировании исхода родов и своевременного пересмотра тактики родоразрешения.

Материалы и методы исследования. В соответствии с задачами исследования для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, опубликованная в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22 апреля 1981 года, разработанная Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И., модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2005).

Основным принципом формирования исследуемых групп явилась набранная общая сумма баллов. Нас интересовали женщины со средним (15-24 балла) и высоким (25 и более баллов) перинатальным риском. Таким образом, из 215 женщин были отобраны 142 и разбиты на 2 группы в зависимости от общей суммы баллов. Соответственно первую группу составила 81 женщина со средней степенью перинатального риска, а вторая группа состояла из 61 женщины с высоким риском.

Всем обследованным женщинам проводилось также допплерометрическое исследование после 24 недель беременности. При необходимости проводилась повторная допплерография. Определяли скорость кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии и аорте плода, а также в маточных артериях.

Для проведения кардиотокографии (КТГ) в отделении дородовой патологии и интранатально мы использовали автоматизированный антенатальный монитор (ААМ-04), созданный фирмой «Уникос» (Россия). КТГ проводилась всем обследованным беременным в период поступления в отделение дородовой подготовки и перед переводом в родильный блок, а роды велись под постоянным мониторным наблюдением. Значение показателя состояния плода от 0,0 до 1,0 свидетельствовало о здоровом плоде; от 1,1 до 2,0 — о начальных нарушениях его состояния, от 2,1 до 3,0 — о выраженном внутриутробном страдании и от 3,1 до 4,0 — о резко выраженном нарушении состояния плода.

Для создания базы данных и математической обработки статистического материала в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 7.0.61.0, компании StatSoft® Inc., США (1984-2004).

Результаты исследования. В связи с поставленной целью в дальнейшем мы изучили влияние изменения суммы баллов перинатального риска, его прироста в течение родового процесса у обследованных нами женщин.

Анализ показаний к программированным родам в обследованных группах показал, что чаще всего (70%) программированные роды у обследованных женщин проводились по совокупности относительных показаний. Большой удельный вес в обеих группах обследованных женщин занимал рецидивирующий и резистентный к терапии гестоз, который послужил показанием к программированным родам у каждой восьмой беременной. Фетоплацентарная недостаточность, проявляющаяся задержкой развития плода, как показание к программированным родам диагностировано в 4,5 раза чаще у беременных высокого риска.

Учитывая, что течение и исход родов в немалой степени зависят от готовности организма беременной к родам, состояния шейки матки, нами» проводилась оценка «зрелости» шейки матки. У большинства женщин обеих групп шейка матки была готова к родам. Для женщин из группы высокого риска в 1,5 раза чаще приходилось использовать «золотой стандарт» подготовки шейки матки к родам — простагландиновый гель.

Программированные роды начинались с амниотомии. Спонтанная родовая деятельность развилась у 83% и 74% женщин соответственно группам, по паритету в обеих группах — у 79% первородящих и 98,5% повторнородящих обследованных женщин. В других случаях использовалось медикаментозное родовозбужление. Роды естественным путем завершились у 88,9% женщин со средней степенью перинатального риска и у 96,2% — высокого риска.

Осложнения в родах наблюдались у каждой третьей роженицы обеих групп. По паритету — у 60% первородящих и 40% повторнородящих женщин.

Первичная слабость родовой деятельности в 3 раза чаще наблюдалась в группе среднего риска, а вторичная слабость характерна для женщин из группы высокого риска за счет преобладания повторнородящих.

Особое внимание привлекают такие осложнения родов, как плотное прикрепление плаценты и ее дефект, характерные для женщин из группы высокого риска. Несомненно, это связано с нарушениями формирования хориона на ранних стадиях развития беременности как следствие влияния предгравидарных факторов (экстрагенитальные заболевания, в частности анемия, воспалительные заболевания гениталий).

Важный аспект настоящего исследования — анализ данных, которые были от женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Оперативно роды завершены у 11,1% обследованных женщин со средней степенью перинатального риска и 3,2% исследованных высокого риска, причем все они были первородящими. Основными показаниями к экстренному абдоминальному родоразрешению были слабость родовой деятельности и гипоксия плода.

Исход родов показал, что у женщин обследуемых групп оценку по шкале Апгар на 8 — 10 баллов получили большинство новорожденных — 72 (88,9%) из группы со средней степенью перинатального риска и 57 (93,4%) из группы высокого риска. Однако отмечено, что среди детей, родившихся в асфиксии различной степени тяжести, в 1,5 раза чаще были новорожденные от матерей из группы со средней степенью перинатального риска. Также в этой группе обследованных женщин в 1,2 раза чаще дети рождались в состоянии асфиксии тяжелой степени (0-3 балла — 11,2%, 9,4% соответственно группам по шкале Апгар).

Исход родов у женщин с высоким перинатальным риском был более благоприятным для новорожденных, так как заблаговременно проводилась оценка возможных интранатальных осложнений, и роды были оптимизированы в пользу кесарева сечения в плановом порядке.

По результатам нашего исследования хроническая плацентарная недостаточность в антенатальном периоде была диагностирована у каждой четвертой (27,1%) обследованной женщины из группы со средней степенью риска и у каждой второй (45,9%) роженицы высокого риска независимо от паритета. Практически у всех этих женщин во время амниотомии изливались окрашенные меконием околоплодные воды. Однако лишь 18,4% детей, перенесших ФПН, родились в состоянии асфиксии. Острая гипоксия плода на фоне имеющейся хронической гипоксии была в 1,4% случаев.

С целью профилактики острой гипоксии плода у обследованных женщин с изменением цвета околоплодных вод (18,5% в группе со средней степенью перинатального риска, 8,2% в группе высокого риска) в интранатальном периоде проводилась амниоинфузия. В тех случаях, когда проводилась амниоинфузия после амниотомии, исход родов для новорожденных был более благоприятным. Состояние детей при рождении оценивалось по шкале Апгар на 8 — 10 баллов в 97,3%, 5-7 баллов 2,7%. «Тяжелых» детей — не было. Учитывая полученные результаты — мы предлагаем производить расчет интранатального прироста с учетом осложнений родов (гипоксия плода, мекониальные околоплодные воды, слабость родовых сил, маловодие, многоводие, крупный плод).

Подсчет суммы баллов интранатальных факторов риска проводился согласно модифицированной шкале О.Г.Фроловой, Е.И.Николаевой. Однако в данной шкале нет такого важного фактора, как слабость родовой деятельности, которая встречалась довольно часто у женщин со средней и высокой степенью перинатального риска (14,8% и 8,2% соответственно группам) и являлась одной из основных причин в генезе развития асфиксии новорожденных. Мы предлагаем учитывать слабость родовой деятельности как один из факторов интранатального прироста и оценивать его в 10 баллов (вычислено нами эмпирическим путем). Не менее важными прогностическими моментами в исходе родов для плода являются изменение цвета околоплодных вод — 8 баллов и диагностированная гипоксия плода — 4 балла (по модифицированной шкале).

Таким образом, по результатам нашего исследования установлено, что основными интранатальными факторами, воздействующими в процессе родов и усугубляющими состояние новорожденных, иылн гипоксия плода, изменение цвета околоплодных вод, стойкая слабость родовой деятельности.

Интранатальный прирост — это изменение степени риска неблагоприятного исхода, что связано с возникшими осложнениями во время родов.

В процессе родов интранатальный прирост приводит к переходу женщин из группы со средней степенью перинатального риска (26,8%) в группу высокого риска, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов как для матери, так и для плода. Это, вызвано субъективным отношением врачей к этой категории женщин (недооценка), а также, самое главное, — необходимостью интранатальной переоценки. В группе изначально среднего риска в родах гипоксия плода, мекониальное окрашивание околоплодных вод, слабость родовой деятельности диагностирована в 2 раза чаще, чем в группе высокого риска. Несмотря на то, что в группе высокого риска почти каждый шестой ребенок родился с дефицитом массы тела, в группе среднего риска в 1,5 раза больше родилось детей в состоянии асфиксии.

Возникшие осложнения в родах — интранатальный прирост, несомненно, требуют изменения тактики ведения родов. Неоднозначность оценки перинатальных факторов риска и актуальность интранатальной переоценки подтверждается частотой кесаревых сечений в исследованных группах. В группе среднего риска она была почти в 4 раза выше. Кроме того, это подтверждается таюке результатами интранатальной оценки состояния плода. По данным КТГ, нарушение сердечной деятельности плода у рожениц с исходным средним перинатальным риском встречалось достоверно чаще (в 1,5 раза), чем в группе высокого риска. Несомненно, именно у этих женщин, несмотря на изначально среднюю степень риска, тактика ведения родов должна была быть пересмотрена.

Обращает на себя внимание низкая эффективность лечения слабости родовой деятельности — только у 25% женщин из группы среднего риска лечение оказалось эффективно. У женщин высокого риска эффективность составила 60%. Для клинического использования важно не столько абсолютное значение прироста (баллы), а его доля в пренатальной сумме баллов риска, выраженная в процентах, т.е. интенсивность прироста баллов в течение родов. Таким образом, интранатальный прирост — это отношение суммы интранатальных факторов риска в баллах к сумме антенатальных факторов, выраженная в процентах. Пример расчета интранатального прироста (ИП): на момент начала родов женщина со средней степенью перинатального риска имеет 18 баллов (!00%), сумма баллов, набранных интранатально — 8:

Как показало исследование, интранатальный прирост суммы баллов риска является одним из основных прогностических критериев исхода родов. Зависимость прямая — чем выше прирост, тем хуже исход. Для определения пороговых значений относительного интранатального прироста (момент принятия решения) мы воспользовались математическими методами. У женщин среднего риска, родивших детей в состоянии асфиксии, среднее значение интранатального прироста составило 66,8% от исходного, а в группе высокого риска — 38,8%. Гак, по нашему мнению, пороговые значения интранатального прироста в процентах от исходного должны быть следующими: в группе среднего риска — 60% от исходного, а в группе высокого риска — 30%. Важно отметить, что, несмотря на двукратное различие значений относительного интранатального прироста в группах, в абсолютных цифрах, выраженных в баллах, этот прирост сопоставим.

Результаты нашей работы показали, что на перинатальную заболеваемость влияет, прежде всего, рациональная тактика ведения родов с учетом интанатального прироста. В ходе исследования мы обнаружили прямо пропорциональную зависимость состояния новорожденных и интранатального прироста, которая позволила разработать алгоритм ведения родов для женщин с высокой степенью перинатального риска.

Алгоритм включает в себя постоянный мониторинг интранатального прироста в абсолютных и относительных значениях. Пороговыми значениями для изменения тактики ведения родов, как отмечено выше, являются: в группе среднего риска — 60% от исходного, в группе высокого риска — 30%. Ведение родов согласно разработанному алгоритму позволит практическим врачам своевременно изменять тактику ведения родов, что снизит не только уровень перинатальной заболеваемости, но и смертность новорожденных. Своевременная консультация акушера-гинеколога и регулярный мониторинг факторов риска на всех этапах беременности являются ключевым условием благополучного исхода.

Обсуждение. Исход родов высоко коррелирует с первоначальной суммой баллов перинатального риска и её интранатальным приростом. Регулярное наблюдение у гинеколога позволяет своевременно выявлять и корректировать факторы риска, обеспечивая безопасность матери и ребёнка на каждом этапе.  Практическое значение для ведения родов и прогнозирования их исходов имеет определение не только абсолютного, но и относительного значения интранатального прироста. Пороговыми значениями относительного интранатального прироста для изменения тактики ведения родов являются: в группе изначально среднего риска — на 60% от имеющейся суммы баллов риска в антенатальном периоде, в группе высокого риска — на 30%.

М.А. МАМЕДОВА, М.А. САРМОСЯН, И.М. ОРДИЯНЦ, И.Н. КОСТИН, Л.Ь. ЗАЯКИНА, Н.М. СТАРЦЕВА, Н.П. ЕРМОЛОВА