Cтатьи

Лечение боли

На сегодняшний день лечение боли остается крайне актуальной проблемой здравоохранения РФ, в виду отсутствия медицинского специалиста – алголога (по аналогии с зарубежными странами). Большое количество специализированных клиник лечения боли в Израиле, Индии, странах Европы, Северной Америки характеризует данное направление крайне востребованным. В РФ проблемой лечения боли занимаются различные специалисты (анестезиологи, неврологи, нейрохирурги, травматологи, физиотерапевты, психотерапевты, онкологи и т.д.).

Что же означает современный подход в лечении боли? В каком направлении нужно работать для повышения эффективности в лечении?

Концепция, применяемая в нашей клинике – междисциплинарный подход в лечении острой и хронической боли (преимущественно неврального, спондилогенного, артрогенного генеза). Куратор и координатор всего процесса – невролог (алголог); при необходимости привлекаются консультанты (травматолог, терапевт (ревматолог), нейрохирург, психолог, психотерапевт, физиотерапевт, врач ЛФК, рефлексотерапевт, мануальный терапевт), все рекомендации обязательно учитываются куратором.

Хочу подчеркнуть целесообразность именно междисциплинарного подхода. Не стоит путать с мультидисциплинарном подходом, который в настоящий момент реализован в подавляющем большинстве лечебных учреждений страны. Последний означает попытку лечения пациента у нескольких специалистов одновременно или последовательно без учета вклада других дисциплин, без четкой единой цели. Данную картину можем наблюдать, например, в городской поликлинике, где пациент зачастую безрезультатно проходит всех специалистов, имеющих отношение к проблемной (болезненной) области тела. В результате время идет, боль сохраняется, а вместе с этим нарастают астенические и депрессивные изменения личности, развивается хронический болевой синдром.

Специалисты современных лечебных учреждений, работающие в рамках мультидисциплинарного подхода, имеют в своем арсенале высокотехнологичное оборудование для диагностики и лечения, а значит, наряду с применением НПВП, антидепрессантов, антиконвульсантов, опиоидов, могут выполнять блокады, радиочастотные абляции, ризотомии, стимуляции, прибегать к хирургическим методам лечения. Но зачастую не получают длительный, стойкий результат. Риски нежелательных реакций и побочных эффектов не оправдываются.
Междисциплинарный подход к лечению заключается в координации медицинских услуг в единой программе, взаимодействии между разными медицинскими специалистами под контролем куратора и активном участии пациента. Такой подход гарантирует лучшие результаты за счет регулярной обратной связи, осознанного вовлечения пациента в программу лечения.

В основе современного понимания эффективного лечения болевых нарушений - междисциплинарного подхода лежит биопсихосоциальная модель, рассматривающая боль как совокупность социальных, психологических и физиологических факторов. Неразрывность этих трех составляющих нельзя недооценивать. Жалобы пациента тесно связаны с тревогой, депрессией и иррациональными убеждениями, а отдаленный прогноз в большей степени связан с субъективной интерпретацией своего состояния. Осознание пациентом того, что его спина повреждена или уязвима, способствует развитию хронической боли и длительной нетрудоспособности. В период хронизации процесса отмечается возрастание роли психологических и социальных факторов в структуре болевого синдрома по сравнению с физиологическим.

Информация, которую предоставляют пациентам врачи, в значительной мере влияет на их убеждения. Акцентирование внимания пациента на возможных осложнениях повышает использование ресурсов медицинского учреждения, однако за этим не всегда стоит только приверженность к лечению. К сожалению, многие врачи действительно запугивают своих пациентов с целью убедить их в необходимости лечиться, нанося тем самым реальный вред здоровью.

Предоставление специалистом неправильной и противоречивой информации повышает риск иррационального поведения со стороны пациента. А что если сами врачи обладают иррациональными убеждениями? Значит они с большей вероятностью предоставляют неправильную информацию, чаще оформляют пациенту лист нетрудоспособности, рекомендуют ограничивать активность и в меньшей мере придерживаются современных рекомендаций.

В 2011 г. Черепановым Е.А. и Гладковым А.В. проведено исследование, основным результатом которого явилось подтверждение высокой распространенности заблуждений о болях в спине как у специалистов с законченным высшим образованием и опытом работы, так и у студентов. В исследование включено 110 медицинских работников, из них 48 студентов 4–5 курсов лечебного и педиатрического факультетов, 62 врача (из них 8 врачей являлись нейрохирургами). Доля ошибочных ответов на 36 заведомо ложных утверждений составила в среднем 63% в среде врачей и 60% – в среде студентов. В подгруппе нейрохирургов число ошибок составило в среднем 32%. Результаты говорят сами за себя.

Отсутствие знакомства многих врачей с современными алгоритмами помощи при болях в спине потенциально является неблагоприятным фактором, увеличивающим риск развития хронической боли и длительной нетрудоспособности пациентов. Хочется верить, что за 8 лет ситуация поменялась, однако практика показывает, что не кардинально.

Врач в момент первичного обращения пациента способен в значительной мере повлиять на его отношение к своему состоянию, а это значит, что одной из задач лечения является исправление неправильных убеждений.
Качественная помощь при болях в спине возможна при условии взаимопонимания между врачом и пациентом, приверженности специалиста современным рекомендациям, выработанным на основе принципов доказательной медицины. Эти постулаты мы стремимся реализовывать в своей повседневной работе.

В нашей работе можно условно выделить три этапа: диагностический, лечебно-медикаментозный, лечебно-профилактический.

В рамках диагностического этапа осуществляется первичный осмотр, выставляется предварительный диагноз, при необходимости рекомендуется дообследование (МРТ/МСКТ/рентгенография, УЗИ нервов, ЭНМГ, ЭЭГ, лабораторный минимум крови и мочи). Для уточнения источника боли (согласно современным представлениям около 85% всех болей в спине являются неспецифическими и не имеют точного морфологического подтверждения) проводятся диагностические блокада под УЗИ - навигацией.

В результате устанавливается диагноз, уточняется цель пациента, озвучивается прогноз лечения, формируется адекватные ожидания, ставятся выполнимые реалистичные цели. Далее приступаем ко второму этапу.

Но перед этим необходимо остановиться на хронической боли. Данное состояние рассматривается не как симптом какого-либо заболевания, а как самостоятельная болезнь, в основе которой нарушения (повреждение и дизрегуляция) в противоболевых структурах спинного и головного мозга. Вот почему для лечения используют препараты, действующие на головной мозг. Чаще всего с противоэпилептическим или антидепрессивным первоначальным эффектом. Этого подхода не нужно бояться, очень важно своевременно начать лечение хронической боли, остановить ее негативное влияние на ранних этапах. Искусство врача заключается подборе оптимальной дозы и ее коррекции в случае побочных эффектов.

Лечебно-медикаментозная терапия включает в себя как локальное, так и системное инъекционное воздействие, а также назначение таблетированных форм препаратов. Лечебные интервенции (блокады) осуществляются под узи-навигацией, для безопасного и точного введения лекарственной смеси.

В качестве дополнительных инъекционных методик следует упомянуть невральную терапию по Хунеке, биопунктуру, PRP-терапию, в основе которых рефлекторное, ауторегуляторное, репаративное действие. Эти методики являются более физиологичными, не предполагают развитие побочных эффектов, свойственных стероидным и нестероидным противовоспалительным препаратам.

Целью второго этапа является снятие острой боли, расширение двигательного режима, возможность перехода к дальнейшему лечению.

Лечебно-профилактические мероприятия: ЛФК, эрготерапия, физиотерапия, массаж, мануальная терапия, рефлексотерапия, психотерапия (в т.ч. когнитивно-поведенческая терапия), кинезиотейпирование, гирудотерапия – подключаются как можно раньше. Вопреки распространенному мнению, постельный режим при боли в спине ухудшает прогноз заболевания.

Завершая свою презентацию, хотел бы подчеркнуть, что мы не занимаемся магией, не обещаем чудодейственные таблетку, блокаду или процедуру. Мы проводим кропотливую совместную работу и получаем заранее спрогнозированный результат.

Управление болью - реальность уже сегодня!
Автор статьи:
Понравился материал? поделись с друзьями!

Наши адреса

г. Санкт-Петербург, наб. р. Карповки, 20
г. Санкт-Петербург, Товарищеский пр., д.32, корп.1
г. Санкт-Петербург, Богатырский пр., д.25, корп.1
г. Санкт-Петербург, пр Ветеранов, 52, корп.1