Всё о гастрите

Гастрит — воспаление желудка, проявляющееся тошнотой, болями в животе (особенно сразу после еды или, наоборот, натощак), и нарушением стула. Или не даёт о себе знать до поры до времени, пока не появятся эрозии или даже язва.

Гастриты бывают острыми и хроническими. Первый возникает при отравлении или пищевой инфекции, сопровождается сильной болью, иногда рвотой; часто сопровождается диареей, поскольку при попадании токсинов поражается, как правило, не только желудок, но заодно и весь кишечник. При хроническом гастрите ситуация не столь драматичная, жалобы присутствуют не постоянно, и обычно обострения бывают на фоне погрешности в диете (жирная, жареная, острая, копчёная пища) и в определённые сезоны — начало весны и осени, когда с возобновлением течения древесных соков у людей усиливается кислотовыделение, а с опаданием листвы ослабевает выработка защитной желудочной слизи.

Гастрит — это «фамилия». Чтобы понять, о каком именно поражении желудка идёт речь, надо указать ещё и инициалы:

• гастрит А: аутоиммунный, если от постоянного «напряжения» иммунитета начинает страдать верхний отдел органа. Это происходить как в рамках непосредственной атаки собственных защитных сил, так и при нераспознанной пищевой или медикаментозной непереносимости, вызывающих сбой в «системах реагирования»;
• гастрит В: самый распространённый, вызывается бактерией, называющейся Хеликобактер пилори, а возбудитель этот живёт в антруме, среднем отделе желудка, располагающемся над пупком;
• гастрит С: возникает из-за заброса желчи, которая является щёлочью (а желудок, как известно, привык к кислоте). Желчь поступает из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и должна с пищей устремляться вниз по ходу кишечника, но если давление в кишке высокое или желчи выплеснулось слишком много, ей не хватает места и она идёт «на этаж выше», в нижний отдел желудка, где её не ждали.

Отдельно стоит сказать о так называемой НПВП-гастропатии — воспалении или эрозиях (микроязвочках), появляющихся вследствие приёма обезболивающих и аспирина. Если вы принимаете пару таблеток Нурофена раз в месяц, то можете не беспокоиться, а вот при постоянном приёме Кардиомагнила или ТромбоАсса («сердечники» поймут) — тут уж как повезёт: насколько сильными окажутся защитные механизмы желудка. То же касается ревматологических пациентов, имеющих постоянные боли в суставах и вынужденных горстями кушать противовоспалительные препараты. Но их уже предупредили, что желудок надо защищать (мы называем это «прикрывать») кислотопонижающими средствами вроде Нольпазы или Разо — они самые надёжные и безопасные в плане лекарственных взаимодействий. Аналогичный метод защиты нужен и при применении гормонов типа преднизолона, назначаемых при аутоиммунных процессах (когда «армия восстала против короля»).

Ещё гастриты бывают атрофические и гиперпластические. При первых слизистая желудка истончается и не может вырабатывать достаточное количество слизи, защищающей её от агрессии желудочного сока; вторые, наоборот, характеризуются разрастанием слизистой в ответ на повышенную выработку соляной кислоты. В неблагоприятных условиях сначала, когда восстановительных ресурсов ещё много, обычно появляется гиперплазия, а когда ресурсы на постоянное самозалатывание у слизистой истощаются, она атрофируется. Причины могут быть и другими — тот же Хеликобактер самим своим присутствием раздражает желудок и вызывает воспаление, которое может протекать по смешанному, атрофически-гиперпластическому типу. Есть один неприятный факт: атрофический гастрит, особенно вкупе с инфекцией, является предраком, то есть потенциально у 1% людей переродится. Но есть и приятная новость: мы умеем вылечивать от хеликобактера (это называется эрадикация) и имеем несколько препаратов для восстановления «измученной» слизистой (Улькавис, Ребагит).

Когда пора сделать гастроскопию (ФГДС)?

Посмотреть желудок при помощи камеры («проглотить трубочку») нужно, если у Вас:

• любые боли в животе. Даже если болит и урчит ниже талии, причина может быть в верхних отделах пищеварительного тракта: если пища не обработалась, как полагается, то вся бродящая масса вместе с газами так и проходит вниз, не всосавшись, из-за чего перерастянутая передвигаемыми объёмами кишка может болеть;
• отрыжка, тошнота, изжога, (даже если ничего не болит). Любой из этих симптомов может свидетельствовать об имеющемся или начинающемся гастрите или рефлюксной болезни (о ней дальше), а вовремя пойманная болезнь лечится легче, чем затянувшаяся и потому осложнившаяся хворь;
• не переваривается пища, что заметно по кусочкам морковки, плавающим в унитазе после «больших дел». Такая ситуация может возникать из-за нехватки ферментов поджелудочной железы или неправильного расщепления пищи в желудке. В дополнение к гастроскопии стоит сдать кал на копрограмму (анализ, рассказывающий, что конкретно не переварилось — жир, мышечные волокна, крахмал — и, следовательно, на каком этапе нарушение; в копрограмму входит и исследование на паразитов — лямблий и глистов);
• запланировано начало длительного лечения опасными (противовоспалительными) медикаментами, а также периодически (обычно раз в год) в процессе такого лечения;
• предстоит операция, чтобы быть уверенными, что желудок справится с наркозом, антибиотиками и прочими препаратами, прилагающимися к процессу восстановления после хирургического вмешательства;
• анемия, и гематолог (или терапевт) подозревает гастрит или незаметное кровотечение из язвы в качестве причины нехватки у вас красных клеток крови. Как правило, начинается поиск именно с ФГДС, потому что она легко переносится, а уже потом, если ничего страшного в «верхнем этаже» пищеварительной системы нет, то обследуется нижний — выполняется колоноскопия, она же ФКС, такая же «трубочка», только «снизу». Эта процедура уже не так проста, но иногда необходима. Такой же порядок обследований необходим, если мы ищем внезапную потерю массы тела — это называется онкопоиск, хотя найти можно по пути различные причины похудения, ту же язву, например;
• есть кровные родственники с раком желудка. За большую часть случаев злокачественного перерождения слизистой желудка отвечает Хеликобактер, но бывают редкие примеры наследственных (генетических) раков, и именно в этих случаях надо «держать руку на пульсе» и ежегодно проходить обследование. Гены взрослых людей наука пока править не умеет, но вовремя отщипнуть «некрасивый» полип во время ФГДС — значит предотвратить потерю “главного переваривателя”. Тут стоит упомянуть об онкомаркерах, уровень которых в крови тоже можно контролировать, если вы в группе риска. Для желудка это СА-242, СА-19-9 и СА-72-4. В России такая «неудачная» наследственность не распространена, а вот японцы все ежегодно проходят через ФГДС, как мы через ФЛГ (флюорографию);
• уже находили полипы или метаплазию. Обычно они абсолютно доброкачественные (гиперпластические полипы — просто разрастания слизистой), но иногда встречаются и подозрительные (аденомы, пищевод Барретта), которые могут при неблагоприятном стечении обстоятельств стать совсем нехорошими. Полипы удаляют при эндоскопии, метаплазию «щипают» и отправляют на гистологическое исследование под микроскопом. Если новообразования уже были удалены, это ещё не гарантирует, что они не появятся вновь, поэтому раз в год надо проверять их наличие;
• хронический гастрит, особенно если он атрофический, или периодически рецидивирует язвенная болезнь. В такой ситуации «контроль и надзор» нужны каждые три года (если доктор не назначил чаще);
• подозрение на целиакию. Это непереносимость глютена, вещества, содержащегося в злаках. Проявляется она диареей и вздутием живота после употребления в пищу хлеба или каши. Диагноз ставится на основании биопсии из залуковичного отдела (то есть из самого начала тонкой кишки), а добраться туда можно только эндоскопической «трубочкой».

Кому нужен тест на Хеликобактер? (он же Helicobacter pylori, или Нр, «Эйч-Пи» — не путать с рН, который «Пэ-Аш», кислотность, а также с принтерами, которые тоже Эйч-Пи, но Хьюлетт Паккард).

Исключить наличие этой инфекции нужно всем, потому что именно этот враг ответственен за появление (и даже бессимптомное) гастрита В, эрозий, язвы и рака желудка и 12-перстной кишки (за доказательство связи Нр с язвой была вручена Нобелевская премия). Кроме этого наблюдаются Нр-ассоциированные функциональные диспепсии, когда болезнь ещё не развилась, а дискомфорт, отрыжка, несварение и прочие неприятности уже есть.

Методы обнаружения разработаны различные — исследуются кровь, кал, дыхание и отпечатки-биоптаты со слизистой. Какой же выбрать?

• Кровь на антитела к хеликобактеру можно сдавать в качестве скрининга — такой анализ показывает, был ли у вас контакт с этим «товарищем». Это надёжно, поскольку самоисцелиться от Hp не представляется возможным (иначе не придумывали бы хитрые схемы лечения из 4 препаратов, 2 из которых антибиотики, да ещё и минимум на 14 дней!);
• Кал на антиген хеликобактера — это «золотой стандарт», как до, так и после лечения. Правда, сдавать его можно не ранее, чем через 30 дней после окончания приёма кислотопонижающих препаратов (Нольпазы, Омеза и иже с ними), а также висмута (Де-нол, Улькавис). Есть ещё анализ кала на ДНК хеликобактера, но он менее надёжен, так как во рту, кишечнике и желчных протоках у нас могут жить «двоюродные братья» Х.пилори, часть из которых также патогенна (то есть может вызывать болезни), хотя некоторые вполне дружелюбны. Не всё то пилори, что хеликобактер;
• С-13 дыхательный уреазный тест — также относится к «золотым стандартам», но мало кто у нас его делает хорошо (в СПб много предложений на этот счёт, однако по всем стандартам его выполняют только в клинике «Консилиум», и он стоит дороже, чем анализ кала);
• Хелик-тест, тоже дыхательный, требует двухнедельного перерыва в антибиотиках, обезболивающих и кислотопонижающих, а также трёхдневной диеты без бобовых, алкоголя и с ограничением мяса-рыбы. При несоблюдении этих требований качество теста снижается, что лежит в основе его чуть меньшей по сравнению с его радиоактивным С-13-собратом суммарной точности. Зато он недорогой и простой — всего-то и надо, что 2 раза по 6 минут подышать в трубочку;
• Уреазный экспресс-тест при ФГДС выполняется, как ни странно, во время эндоскопии. Берётся мазок-отпечаток со слизистой и наносится на бумажку с реагентом, при окрашивании бумажки — инфекция в наличии. Удобен тем, что процедура получается 2 в 1, однако могут быть ложноотрицательные результаты, если отпечаток взят с того участка поверхности желудка, который не обсеменён, а сам хеликобактер может сидеть в соседней зоне и радоваться своей скрытности;
• Выявление при биопсии имеет ровно те же плюсы и минусы: если есть, то виден глазом, а если нет, то это ещё ничего не значит, и нужны дополнительные методы обследования (кал или дыхательный тест).

Зачем измерять кислотность?
Пару лет назад определение кислотности желудочного сока вышло из ОМС (больше не проводится по государственному мед.полису), и при этом набирает обороты в рамках исследований, в частной медицинской практике и ДМС. Такой парадокс связан с финансами, но не с наживой коммерческих центров, а с бедностью нашей «бесплатной» медицины, которая вопреки попыткам реформ стареет и почти уже умирает. Исследование уровня кислоты (рН-метрия) позволяет подобрать необходимую дозировку кислотопонижающих препаратов при гастрите, определиться с причиной изжоги (заброс кислоты или желчи вызывает дискомфорт, желчь же, как вы помните — щёлочь). Ещё рН-метрия позволяет исключить ночные всплески кислоты как причину, например, хронического бронхита или загрудинных болей, если сердце в порядке. Последнее касается суточного исследования, при котором в течение целого дня пациент ходит, ест и спит с тонкой «цепочкой» в пищеводе.

Измерение кислотности — основа диагностики ГЭРБ, гастроэзофагеальнорефлюксной болезни, которая проявляется изжогами, чувством кома в горле, попёрхиваниями, запахом изо рта, вязкой слюной, тошнотой, срыгиваниями. По сути ГЭРБ — это забросы из желудка в пищевод, а он приспособлен к еде, но совсем не к кислоте, и в чём тут причина — повышенная кислотность или же повышенная болевая чувствительность пищевода — определить можно как раз при рН-метрии.

А можно без ФГДС?
Не все люди способны без наркоза «проглотить трубочку», у некоторых избыточно развит рвотный рефлекс (хотя тут уже повод задуматься о нервной системе). Некоторые просто страшатся этой процедуры, памятуя о прежнем опыте. Надо отметить, что за последние годы аппарат стал значительно тоньше, а эндоскописты натренировались выполнять процедуру мягко и очень быстро, поэтому бояться нечего, прежние «экзекуции» остались в прошлом, а нынешние уже не похожи на пытку и вполне безобидны. Тем не менее часто можно услышать вопрос: как ещё можно обследовать желудок?

Есть исследование крови под названием «гастропанель»: изучается уровень нескольких гормонов желудка, по соотношению которых оценивается, есть ли гастрит и какой он (атрофический, гиперкислотный, в каком отделе органа воспаление). Плюс в него входит анализ на хеликобактер. Но будьте внимательны: не все лаборатории имеют полный набор в палетке этих гормонов, а должно быть 5 показателей: пепсиноген I (PGI), пепсиноген II (PGII), соотношение PGI/PGII, гастрин-17b (G17b) и антитела Нр. Оценивается результат только в комплексе, по соотношению всех гормонов. Но всё равно эндоскопия всегда лучше, потому что онкологию, полипы и язвы можно увидеть только вооружённым глазом.

Нужно ли УЗИ при гастрите?
Тут смотря какой гастрит и какое УЗИ. При подозрении на заброс желчи действительно необходимо ультразвуковое исследование желчного пузыря, которое обычно проводится в рамках УЗИ органов брюшной полости (УЗИ ОБП), куда входит оценка состояния печени, поджелудочной железы, селезёнки и иногда почек.

При любых болях в животе такое УЗИ делать точно надо, потому что проблемы с оттоком желчи и болезни поджелудочной (панкреатит) могут эти боли создавать и без воспаления желудка. А вот последний, как и кишечник, на “обычном” УЗИ не видно, и оценить можно только косвенно, да и то при отёчности стенок пищеварительной трубки. УЗИ же желудка назначается в очень редких случаях, оно называется ЭндоУЗИ, потому что представляет из себя нечто среднее, между УЗИ органов брюшной полости (наличие эхо-датчика) и ФГДС (этот датчик “глотается”, исследование получается эндоскопическим).

Такая процедура нужна при подозрении на опухоль в средних или наружных слоях желудка, то есть не на поверхности слизистой, а также для изучения “сквозь желудок” поджелудочной железы на предмет всё тех же новообразований. ЭндоУЗИ проводится только под наркозом, что тоже не добавляет ему распространённости.

Итак, у вас гастрит, чем будем лечить?
В зависимости от его причин препараты будут назначаться разные, но большинству гастритов присуща всё же повышенная кислотность, поэтому самые назначаемые — кислотопонижающие. Все они близкие братья, и отличаются только по скорости и силе действия, а также по наличию лекарственных взаимодействий с другими медикаментами.

Омепразол (Лосек и аналоги — Омез, Ультоп, Омепразол-Тева, другие лучше не брать) — самый старый из всех, но не самый лучший. Обладатель самой низкой цены (а также самого низкого профиля безопасности), взаимодействует с другими таблетками, 13% людей к нему генетически не чувствительны, остальные выводят его из организма кто за 8, кто за 12, кто за 20 часов, то есть обещанные сутки кислотность не сдерживает. Но по привычке и по цене всё ещё назначается многими врачами, особенно в стационарах, где принцип госзакупок диктует “экономить копеечку”.

Пантопразол (Контролок и аналоги — Нольпаза, Санпраз… другие не лучше) — наш любимый, потому что самый надёжный, сдерживает повышение кислоты больше суток, ни с кем нелегально не взаимодействует.
Рабепразол (оригинальный Париет, и аналоги Разо, Зульбекс и братья) — не менее любимый, во всём аналогичен пантопразолу, если не лучше, потому что его единственного можно принимать без связи с пищей (остальные строго до еды).

Эзомепразол (Нексиум и его аналог Эманера) — имеет лекарственные взаимодействия, зато самый сильный, гасит даже сверхкислотность.

Есть ещё декслансопразол, но он пока не идеально изучен, к тому же дорогой.
Для заживления воспалённой слизистой применяются препараты висмута (Де-нол, Улькавис и менее интересные варианты) — отлично восстанавливают повреждённую поверхность, «заштопывают» эрозии и язвы плюс частично подавляют хеликобактерную инфекцию (не заменяя при этом антибиотики).

При непереносимости висмута и в особо тяжёлых случаях применяется чуть более дорогой Ребагит — он блокирует воспаление и тоже прекрасно заживляет, не имея побочных эффектов.
При забросах желчи назначаются спазмолитики (Дюспаталин) и Урсосан, который стабилизирует отток и нейтрализует желчь в желудке.

Применяются прокинетики (таблетки, нормализующие сокращения желудка, особенно хороши от забросов в пищевод), в их числе Ганатон и Итомед, а вот популярные ранее Мотилиум, Мотилак, и тем более Церукал — не рекомендуются, так как могут вызывать аритмию
Какой препарат нужен именно Вам, решит врач по результатам обследования.

Диета при гастрите
Для скорейшего выздоровления питание должно быть щадящим, но разнообразным. Исключить стоит продукты-провокаторы в виде жирного, жареного, острого, копчёного и очень солёного. Да-да, включая кетчуп и майонез. Желудок не любит булочки и прочую выпечку и, вопреки заблуждениям, фруктовые соки, потому что они повышают и без того немалую кислотность. Овощи и молоко обладают ощелачивающими свойствами, потому предпочтительнее фруктов. Лучше временно перейти на четырёхкратный режим питания, состоящего из каш, супов, рагу, а также тушёных мяса и рыбы с минимумом специй.

Вовремя изучайте состояние своего организма, будьте внимательны, не игнорируйте боль и изжогу, берегите себя и будьте здоровы!